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ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA LETRA PARA TODOS

""Ayúdanos a marcar vidas""

Teléfonos:2023553 |

Email:[email protected]

Dirección:Unión N° 579 y Giovanni Calles

Página web:https://www.letraparatodos.org.ec/

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TÉRMINOS Y CONDICIONES

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DATOS PRINCIPALES

Fotografía

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio * :

Calle Principal *

Calle Secundaria *

Número de casa *

Fecha de Nacimiento * :

Edad del estudiante :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

Información Adicional

El aspirante vive con: *

DATOS DEL REPRESENTANTE

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

DATOS FAMILIARES (PADRE)

Nombres completos * :

Ocupación / Empresa * :

Teléfono celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección de Trabajo * :

Instrucción * :

Estado Civil * :

DATOS FAMILIARES (MADRE)

Nombres completos * :

Número de celular * :

Fecha Nacimiento * :

Ocupación / Oficio * :

Dirección de Trabajo * :

Estado Civil * :

Nivel de Instrucción * :

DATOS MEDICOS: ENFERMEDADES/ALERGIAS

¿El estudiante tiene algún tipo de discapacidad? :

ENFERMEDADES A TENER EN CUENTA * :

Determinar cuál: :

MEDICAMENTOS * :

ALERGIAS * :

OTROS

Institución educativa de procedencia * :

Cambios de domicilio del estudiante: * :

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Estudiante vive con * :

Número de hermanos/as * :

Edad de sus hermanos/as * :

Lugar que ocupa en la familia * :

Nombres de hermanos/as que estudien en la institución y edades * :

Tiene transporte escolar * :

Persona responsable de llevar y retirar al estudiante

Nombres	Número de cédula	celular

¿Cómo está organizada la familia? * :

Familiar con algún tipo de discapacidad * :

Determinar familiar con discapacidad :

Observaciones * :

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Condiciones de Vivienda * :

Breve descripción de la vivienda * :

Servicios * :

Observaciones * :

DATOS DE SALUD

El Estudiante recibe atención médica en * :

Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante * :

Observaciones :

DATOS ACADÉMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

Fecha de Ingreso a la institución * :

El Estudiante ha repetido años? Específicar cuál/es * :

DATOS ACADÉMICOS

Asignaturas Preferidas del Estudiante * :

Asignaturas en las que ha tenido dificultad * :

Dignidades Alcanzadas * :

Logros Académicos * :

Participación En * :

Clubes * :

Extracurriculares * :

HISTORIA VITAL

Edad de Embarazo de la Madre * :

Accidentes en el Embarazo * :

Medicamentos durante el Embarazo * :

Tipo de Parto * :

Especificar cualquier otra dificultad en el Embarazo * :

DATOS DEL/A NIÑO/A RECIÉN NACIDO/A

Peso al Nacer * :

Talla al Nacer * :

Edad en que empezó a caminar * :

Edad a la que habló por primera vez * :

Periodo de Lactancia * :

Edad hasta la cual utilizó biberón * :

Edad en que aprendió a controlar esfínteres * :

ENFERMEDADES DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD

Accidentes :

Cirugías :

Pérdidas de conocimiento :

Otros * :

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes Patológicos Familiares * :

Como describiría la relación del/la estudiante con :

Costumbres,Hábitos * :

Relación con el Padre * :

Relación con la Madre * :

Relación con Hermanos/as * :

Relación Otros * :

Observaciones * :

SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA FAMILIA

Ingresos del Padre :

Ingresos de la Madre :

Otros Ingresos :

Total Ingresos :

Total Egresos :

DATOS COMPLEMENTARIOS DE LA FAMILIA

La vivienda es: * :

La situación económica del hogar es: * :

Número de hermanos: * :

Mamá aporta al IESS * :

Ingresos Mensuales Mamá * :

Papá aporta al IESS * :

Ingresos Mensuales Papá * :

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

Foto digital tamaño carné * :
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Copia de cédula estudiante * :
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Planilla de servicios básicos * :
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Rol de pago o certificado de ingresos mensuales * :
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Subir la cédula del representante, ambos lados * :
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